Дивигель (Divigel) инструкция по применению

Состав

действующее вещество:  эстрадиол;

• 1 пакетик содержит эстрадиол гемигидрата эквивалентно 0,5 мг или 1 мг эстрадиола;

другие составляющие:  карбомер 974Р, триэтаноламин, пропиленгликоль, этанол 96 %, вода очищенная.

Лекарственная форма

Гель.

Основные физико-химические свойства:

однородный опалесцирующий гель.

Фармакотерапевтическая группа

Простые препараты природных и полусинтетических эстрогенов. Эстрадиол. Код ATX G03C A03.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Эстрадиолу валерат, являющийся синтетическим 17b-эстрадиолом, химически и биологически идентичен эндогенному человеческому эстрадиолу. Он компенсирует пониженные уровни эстрогенов у женщин в период менопаузы, облегчая таким образом симптомы менопаузы. Эстрогены предотвращают потерю костной массы, возникающую в период менопаузы или после овариоэктомии.

Трансдермальное применение эстрадиола совместно с медроксипрогестероном ацетатом способствует снижению уровня общего холестерина без изменения показателей холестерина липопротеидов высокой плотности. Эффективность Дивигеля для коррекции понижения плотности костной ткани в постменопаузальном периоде такая же, как и при применении пероральных эстрогенных препаратов.

Фармакокинетика.

Дивигель представляет собой гель эстрадиола на спиртовой основе.

При нанесении геля на кожу спирт быстро улетучивается и эстрадиол проникает через кожу, попадая в кровеносную систему. Нанесение препарата на площадь 200 - 400 см2 (размер одной или двух ладоней) не влияет на количество абсорбированного эстрадиола. Однако если препарат наносить на большую площадь, степень всасывания значительно снижается. Некоторое количество эстрадиола задерживается в подкожной клетчатке, откуда постепенно проникает в системный кровоток. Трансдермальное применение позволяет избежать первой стадии печеночного метаболизма. По этой причине колебания концентрации эстрогена в плазме крови при применении Дивигеля выражены значительно меньше, чем при пероральных эстрогенах.

При трансдермальном нанесении Дивигеля концентрации эстрадиола в плазме были такими:

Во время лечения соотношение эстрадиол/эстрон сохраняется на уровне 0,4 - 0,7, тогда как при пероральном приеме эстрогенов оно обычно падает до уровня менее 0,2. Устойчивый показатель биодоступности составляет 82% по сравнению с эквивалентной пероральной дозой эстрадиола валерата.

Метаболизм и экскреция Дивигеля при трансдермальном применении аналогичны таковым у природных эстрогенов.

Клинические свойства.

Показания

Симптомы, связанные с дефицитом эстрогенов, при природной или искусственной менопаузе.

Для профилактики постменопаузального остеопороза с высоким риском перелома, когда другие лекарственные средства профилактики остеопороза противопоказаны или непригодны.

Противопоказания Дивигеля

• Рак молочной железы (диагностированный, подозреваемый или в анамнезе);
• Диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные опухоли (например, рак эндометрия);
• Вагинальные кровотечения невыясненной этиологии;
• Гиперплазия не лечившейся эндометрия;
• Тромбоэмболические заболевания вен, в том числе в анамнезе (тромбоз глубоких вен (ТГВ), эмболия легочной артерии);
• Выявлено повышенное свертываемость крови (например, дефицит протеина С, протеина S или антитромбина);
• Острая тромбоэмболия артерий, в том числе в анамнезе (например, стенокардия, инфаркт миокарда);
• Острые заболевания печени, в том числе в анамнезе (до нормализации лабораторных характеристик функций печени);
• Повышенная чувствительность к действующему веществу или любому из вспомогательных веществ;
• Порфирия.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Сопутствующее применение препаратов – индукторов печеночных ферментов, особенно цитохрома Р450, может ускорять метаболизм эстрадиола. Эти вещества включают противосудорожные лекарственные средства (например, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин) и противомикробные лекарственные средства (например, рифампицин, рифабутин, невирапин, эфавиренз).

Ритонавир и нелфинавир, хотя и являются мощными ингибиторами, при одновременном применении со стероидными гормонами проявляют, напротив, индуцирующий эффект.

Растительные препараты, содержащие траву зверобоя продырявленного, могут усиливать метаболизм эстрогенов. Клинически значимое повышение метаболизма эстрогенов может повлечь за собой снижение эффективности указанных гормонов и провоцировать изменения периодичности менструальных кровотечений.

Клинически повышенный метаболизм эстрогенов и прогестагенов может привести к снижению эффекта и изменению характера влагалищного кровотечения.

Особенности применения препарата

Опыт заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в лечении женщин от 65 лет незначителен.

ЗГТ следует применять только при наличии постменопаузальных симптомов, негативно влияющих на качество жизни.

Следует тщательно оценивать (по крайней мере, ежегодно) соотношение риска и пользы терапии.

ЗГТ можно продолжать, пока ее польза преобладает над рисками.

Информация о побочных эффектах, связанных с заместительной гормональной терапией преждевременной менопаузы, ограничена. Из-за низкого абсолютного риска побочных реакций у молодых женщин соотношение риска и пользы для этих женщин может быть более благоприятным, чем у женщин пожилого возраста.

Обследование.

Перед началом или повторным назначением заместительной гормональной терапии (ЗГТ) врачу необходимо собрать полный личный и семейный анамнез пациентки, следует провести медицинское обследование (включая органы малого таза и молочные железы) с целью выявления возможных противопоказаний и соблюдения необходимой осторожности при назначении препарата.

В процессе лечения рекомендуется проводить периодическое обследование. Частота и вид методов обследования определяются для каждой пациентки индивидуально. Женщин следует информировать, о каких изменениях в молочных железах следует сообщать врачу. Исследования, включая маммографию, следует проводить в соответствии с принятыми нормами и адаптировать к индивидуальным клиническим потребностям каждой пациентки.

Состояния, требующие контроля.

Если любое из нижеперечисленных состояний имеется, возникало раньше и/или обострялось в период беременности или предварительной гормональной терапии, пациентка должна находиться под постоянным наблюдением врача. Эти состояния в некоторых случаях могут рецидивировать или обостряться во время лечения Дивигелем: лейомиома (фибромиома) матки или эндометриоз, тромбоэмболические заболевания, если они были в прошлом, или их угроза, факторы риска эстрогензависимых опухолей (например, I степень наследственности рака молочной железы) аденома печени), сахарный диабет с поражением сосудов или без поражения, холелитиаз, мигрень или сильная головная боль, системная красная волчанка, гиперплазия эндометрия в анамнезе, эпилепсия, астма, отосклероз, наследственный отек Квинке.

Причины немедленного прекращения терапии.

Терапия должна быть прекращена в случае, если были обнаружены противопоказания и если возникли следующие состояния: желтуха или ухудшение функции печени, выраженное повышение АД, новые приступы мигреневидной головной боли, беременность.

Гиперплазия эндометрия и карциномы.

Риск гиперплазии эндометрия и рака увеличивается, если пациентки с интактной маткой лечатся только эстрогенами в течение длительного времени. Сообщалось о 2-12-кратном увеличении риска рака эндометрия, в соответствии с продолжительностью лечения и дозой эстрогенов, у пациентов, применявших эстрогены, по сравнению с теми, которые не применяли.

После прекращения лечения риск может оставаться повышенным в течение как минимум 10 лет.

У женщин с интактной маткой непрерывная комбинированная терапия эстрогена и гестагена или циклическое добавление прогестагена, по крайней мере на 12 дней в течение одного месяца или в течение 28 дней, предотвращает риск, связанный с увеличением эстрогена.

В первый месяц лечения могут возникать прорывные кровотечения и кровянистые выделения. Если кровотечение или кровянистые выделения появляются через некоторое время после начала лечения или если это продолжается после прекращения лечения, причины кровотечения должны быть изучены. При необходимости следует произвести биопсию эндометрия, чтобы исключить злокачественную трансформацию клеток.

Лечение эстрогенами без добавления прогестагена может привести к предраковым или злокачественным изменениям в очаге эндометриоза. Таким образом, следует рассмотреть целесообразность добавления прогестагена во время терапии эстрогенами для пациенток, перенесших гистерэктомию через эндометриоз, особенно для пациенток с выявленными очагами эндометриоза.

Рак молочной железы.

Риск развития рака молочной железы повышается как у пациентов, применяющих комбинацию эстрогена и гестагена, так и у тех, кто применяет только эстроген.

Эстроген-прогестагенная комбинированная терапия.

Рандомизированные, плацебо-контролируемые и эпидемиологические исследования показали, что применение комбинации эстрогена и прогестагена для заместительной гормональной терапии повышает риск развития рака молочных желез. Эффект проявляется приблизительно через 3 года.

Монотерапия эстрогенами.

У женщин, перенесших гистерэктомию, применение эстрогенов для заместительной гормональной терапии не приводит к повышению риска рака молочных желез.

Другие наблюдения показывают незначительное увеличение риска развития рака молочной железы, однако это увеличение гораздо меньше, чем при применении эстроген-прогестагенной комбинации (см. раздел «Побочные реакции»).

Очевидно увеличение риска раковых заболеваний при многолетней терапии эстрогенами. Однако риск возвращается к исходному уровню через несколько (не более пяти) лет после прекращения лечения.

ЗГТ, особенно эстроген-прогестагенные комбинации, увеличивают плотность тканей молочной железы, что может привести к ухудшению радиологической диагностики рака молочной железы.

Рак яичников.

Рак яичников встречается гораздо реже, чем рак молочной железы. Длительное применение (по крайней мере 5-10 лет) эстрогенной ЗГТ было связано с небольшим увеличением риска развития рака яичников. По данным некоторых исследований, длительное применение комбинированной ЗГТ может быть связано с аналогичным или даже меньшим риском (см. «Побочные реакции»).

Венозная тромбоэмболия.

ЗГТ связана с 1,3-3-кратным увеличением риска развития венозной тромбоэмболии, например тромбоза глубоких вен или легочной эмболии. Развитие болезни наиболее вероятно в первый год заместительной гормональной терапии (см. раздел «Побочные реакции»).

У пациенток со склонностью к тромбозам риск развития венозной тромбоэмболии является значительным. Поскольку ЗГТ может его увеличить, она противопоказана таким пациенткам (см. «Противопоказания»).

Общие факторы риска развития венозной тромбоэмболии включают прием эстрогенов, пожилой возраст, большие оперативные вмешательства, длительную иммобилизацию, ожирение (ИМТ > 30 кг/м2), беременность/ послеродовой период, системная красная волчанка и рак. Не был достигнут консенсус в вопросе о возможной роли варикоза вен в развитии венозной тромоэмболии.

Для всех хирургических больных должна быть рассмотрена необходимость специальных профилактических мер, чтобы предотвратить послеоперационную тромбоэмболию. Если пациентку необходимо иммобилизовать на длительное время после плановой операции, рекомендуется прекращение заместительной гормональной терапии за 4-6 недель до оперативного вмешательства. Лечение не следует продолжать до восстановления надлежащей двигательной активности.

Если родственники женщины первой степени в молодом возрасте болели венозной треомбоэмболией, следует рассмотреть целесообразность проведения скринингового исследования тромбофилии. Перед этим необходимо сообщить женщине, что указанное исследование имеет ограниченную информативность (идентифицируется только часть нарушений, которые могут привести к тромбофилии). Если установлена ​​повышенная предрасположенность к образованию тромбов, известно о случаях тромбоза у родственников или установленное нарушение серьезно (например, дефицит антитромбина, протеина S и/или C или имеет место комбинация указанных состояний), проведение ЗГТ противопоказано.

Если пациентка длительно принимает антикоагулянты, следует хорошо взвесить преимущества и риски заместительной гормональной терапии.

Лечение должно быть прекращено, если венозная тромбоэмболия развивается в начале терапии. Пациентка должна знать, при возникновении каких-либо симптомов тромбоэмболии следует немедленно обратиться к врачу (например, болезненный отек ноги, внезапная боль в груди, затрудненное дыхание).

Ишемическая болезнь сердца.